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1.3亿肾病患者供不应求,基层透析中心困境如何破解?

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肾病已经成为严重危害国民健康的慢性疾病,调查显示,我国成年人中慢性肾病发病率为11%,且具有逐年上升的趋势,据此估算,我国大约慢性肾病相关问题的患者约1.3亿人,尿毒症、末期肾病患者约200-300万人,治疗率仅有25%。



来源:达康医疗



作者:张永强



自2020年初新冠疫情爆发至今,几乎每次抗疫战斗都遇到特殊患者群体的就医困境,尿毒症患者便是其中“重点且特殊”的部分。因为如果可以保证一周2-3次的规律透析,患者就和常人无异;如果不能,就会面临生命危险。



从武汉到上海,“非公血透医疗支援队”逐渐为大众熟知,这支医疗队的队员大多来自一种新型基层医疗机构-血液透析中心。这个2016年底被卫健委新设的医疗机构,不仅参与了武汉、上海两次集中抗疫,很多机构也都承担了当地抗疫任务。



简单说:不能停业,并且要做好承接公立医院转移患者的任务;疫情中透析难题原因为何?如何破解?基层医疗机构能发挥什么作用?本文提供一种观点供参考(本文“透析”指血液透析,因其是尿毒症主要治疗方式)



01每逢疫情透析难,原因究竟为何?



有人说这个问题还需要分析吗?疫情期间透析难,就是疫情的原因。



这个逻辑看起来是正确无比的,都是疫情惹的祸,俗称“不测风云”,法律术语为“不可抗力”。那么问几个问题:



 第一,为什么患者透析只能去二级以上医院?


 第二,既然二级以上医院要承担更多的公共卫生处置职责,为什么还要继续把透析这种高频的常规治疗集中在医院?


 第三,疫情常态化下,那为啥去搞“应急常态化”而不从更深层解决问题?


 第四,我们是否想过:疫情之前、战胜疫情后,透析患者的治疗就不“难”吗?



笔者认为,疫情只是让透析患者在特殊时期的透析难题集中爆发,患者的透析“难”题并不因疫情而产生,也不会随疫情消失而解决,疫情和透析难并不存在必然因果关系。



02发展基层透析医疗机构,分散病人才能“长治久安”



笔者认为,疫情只是让透析患者在特殊时期的透析难题集中爆发,患者的透析“难”题并不因疫情而产生,也不会随疫情消失而解决,疫情和透析难并不存在必然因果关系。



(一)透析患者“难”的原因



1.透析治疗的特殊性



高频(每周2-3次,每周治疗时长不低于10小时)、规律(每周2-3次透析必须尽可能在等长的间隔规律进行)、单次治疗时间长(每次治疗时间一般为4小时,也限制了治疗容量),这意味着:一年要按时去医院120次,不能被打断节奏,因此透析对突发性事件的抗干扰性基本为零。透析工作者经常自嘲“地球不爆炸,透析不能停”。



因此,限于透析治疗的特点,对透析医疗资源的要求是:越近越好、越专注越好。



2.现有透析医疗资源有点“高、大、上”



“高”指我们设立透析机构的标准非常高,而且从独立透析中心、社区医院到三甲医院保准没有大的差异,标准高是好事,但一味的“高”就容易“高冷”,“沉”不到基层去



“大”指规模大、床位多、患者多,《新民晚报》2019年12月25日报道,上海最大透析中心:2000平米,101台透析机器(透析床位),即可以接纳500-600患者,国内类似大中心比比皆是;



因为“高”、“大”,就必然只能“上”,即透析资源集中开设在人口集中、医院级别高的“上面”,虹吸“下面”(即基层)患者到“上面”去透析,而到“上面”去透析付出的交通距离、费用、时间等等成本问题,不在“上面”考虑的事情,那是患者自己的事;



由此可见,透析患者在治疗上:频次不能少、节奏不能乱,没有选择权和空间;在透析机构上,除了风雨无阻的往上跑,基本也没有选择权;俗语说:“鸡蛋都放在一个篮子里了”,一旦有突发事件,透析患者就医困难集中爆发就不足为奇了;



进一步思考:疫情下患者无法透析,被放在聚光灯下,社会大众看到了透析患者之难。那没有疫情下,我们会关注透析群体吗?会关注有成千上万的患者及家属,日复一日,去完成每年120次的透析吗?他们要走多少路?花多少钱?起多少早?要多少家属接送?拖垮多少家庭?



再深一步思考:随着我国透析患者的治疗质量和生存年限的提升,我们的患者会越来越老。笔者2019年到访台湾某县医院,透析患者平均年龄65+,大半是需要子女或社会机构辅助到诊的,如果未来我们也如此,意味着一个高龄患者透析至少要2名以上子女轮流送诊,此时通勤距离和时间可能成为压垮骆驼的最后一根稻草!换位思考,如果自己家属透析、如果自己透析会怎么样?而看看我国近十年透析患者的增长趋势,这并非危言耸听。



(二)可能不认同本文的观点,下面举个例子:



1.比较下新加坡和上海



上述数据可以分析新加坡和上海透析资源分布、患者集中的情况:



(1)“参照的数据”:上海人口总量是新加坡的3.95倍,面积是新加坡的1.54倍(这里是把大上海9个区的面积相加),患者人数是新加坡的1.89倍(国内获得官方患者数据非常难,患者数不准,实际应该只多不少。但不要“担心”误差,未来可能会更多。)



(2)“关键的数据”:人口少、面积小的新加坡透析机构的数量是上海透析机构数量(上海数量无官方公布数字,笔者求助而得来)的1.24倍,新加坡每6.87平方公里就会有一家透析机构,而上海是13.22平方公里才有一家(大概2/3个虹口区大小);新加坡每家机构平均患者68人,上海159人,从数据看:透析中心越多、透析中心覆盖的面积越小、透析中心平均人数相对少,城市的透析资源越丰富,患者透析越便利,透析感受和管理相对越好(即使如上文所说的2000平米大中心,101台机器也就意味着:两班交接时会有最多202个患者同时出现在透析中心候诊区和透析区,而2000平米可不是透析室的面积,算上家属、工作人员,画面可以自己想象。)



(3)切本文的题,就透析机构和服务数据而言,新加坡看上去比上海:透析资源丰富、患者透析更加便利、患者更加分散,理论上说抗风险能力更强,发生疫情透析难的几率较小。



2.进一步的数据



这个表格同样来自于新加坡2020年度SRR报告(2023年的今天,至少在数据公开性、精细度上,我们远不如新加坡),可以看出:



(1)新加坡在透析患者的分布:



①需要规律治疗的血液透析(HD)患者,在公立综合医院治疗的仅占1.6%,而不需要去医院的腹膜透析(PD)却高达99.4%都在公立医院的治疗;



②对医疗技术要求高的移植占比90.9%;新加坡98.4%血液透析患者,在“透析中心”、“诊所”治疗。



③其中公益性的机构占比61.2%(这主要是指新加坡NKF,纯公益,以后有机会介绍这家)37.2%是私立中心(即国内所称营利性医疗机构)



为什么新加坡公立综合医院(即国内二甲、三甲)几乎很少承接常规血液透析治疗,而却承接绝大多数腹膜透析和肾脏移植?至少不是新加坡医院医疗水平不够的问题?至少不是新加坡政府的执政水平和效率不够的问题?数据上看我们的“大医院”在做新加坡“小门诊”的常规透析治疗工作,除去历史不同,现实和未来还是值得大家思考!



(2)新加坡透析机构的构成:主要靠透析中心和诊所完成。



需要说明的是,这个不意味着新加坡现有机构构成就是“正确的”,我们的就是“错误的”。毕竟国情不同、历史不同,但就本文的题目而言,看上去有两点:其一,即使疫情期间新加坡医院被“征用”为疫情专用,也不会影响患者透析,因为总共才1.6%透析患者;其二,新加坡透析机构分散、每家机构患者相对较少,疫情只要让患者出门,透析不难、而且聚集风险极小。



(3)进一步说:即是没有疫情,新加坡透析患者也比上海透析患者就诊方便。如果担心把“全国”98%的患者交给“没有综合救治能力”的“透析诊所”和“诊所”会导致透析质量低下,是对患者的极大不负责,可以查看新加坡2020年的SRR报告,里面数据详实,可以做对比;



(4)再深一步说:新加坡61.2%患者选择类似NKF的机构是因为这家机构是公益,特别适合经济较差的人群。而我国医保覆盖率、覆盖程度加之民政大病救助等等,其实患者负担不重(相对),因此如何解决透析治疗的便利可及问题,应该是下一步重点方向;



观点总结:



表面看,透析难确实是因为突发而来疫情引发的;

深层看,透析难和因我们长期的集中治疗模式密切相关;

短期看:应对新冠等突发性事件,可以靠集中应急策略;

长期看:发展基层透析医疗机构,分散病人才能“长治久安”;

如果我们真的关注透析患者,就不能只关注疫情期间透析困难的那几十天,而应该关注患者每年风雨无阻的120个“透析日”。



03基层血透机构普及的难点



自2016年底国家放开独立血液透析中心设置,截至目前我们已经有了相当数量、立足于基层的新型医疗机构。基层透析可以进一步描述为:城市中的“社区透析”城乡中的“乡镇透析”,本文认为:未来五年这两大问题是要重点解决的,新冠疫情只是其中一个因素,而当今国内外形势,恐怕需要应对突发情况不仅仅是新冠。



先看如何解决、谁去解决?



解决基层血液透析普及无非两条路:



一是把“上面”医院继续做大。加强“上级”医院透析资源配置,二级医院都建成“百台机器”、“数百患者”,这种思路有,也在做,但本文不提倡;



二是把基层透析做大。加强基层透析资源配置,也有两条路:第一,现有基层医疗机构做加法,新增加基层透析医疗机构如“独立透析中心”;现有基层医疗机构情况复杂;第二,新增加基层透析医疗机构如“独立透析中心”。本文观点:这是一条兼顾公平、效率的医疗资源配置方式,是可行之路。



目前看新增基层的独立透析中心主要靠企业(包括国有企业、民办企业)、个人(目前没有类似NKF的公益组织)出资建设。遇到的难题也是两个;一是想建不让建,即有意愿但政策准入其他情况不允许;二是让建没法建,即靠市场机制无法解决;本文限于篇幅,简单说,:



1.主观层面:



先说当家人,各地主管机构并未认识到独立透析中心-这类基层基本医疗服务机构的作用和意义。独立透析中心是普通社会办医机构,但是不同于所谓“消费医疗”的机构,除了自负盈亏,还是承接、承担尿毒症治疗-这类关系患者生命健康和民生的基本医疗服务机构。



按照《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》的界定,除了投资主体和所谓“营利性质”外,和公立医院透析室承担的社会职责、提供的基本医疗服务是一样的。这应该是公立医疗机构的重要补充部分,相当于基本医疗的“预备役”,但是除了四川等省份,其他省份卫生当家人的认识要提高;



再说话事人,专家是很多地方主管机构的“智库”,血透也如此,短期内鼓励独立血液透析中心发展,必定分流公立医院的一部分患者,然后再回归平衡状态,很多专家即是运动员,又是裁判员,这肯定是有影响的;



再说受益者,普及基层独立透析中心最终的收益者是民众、群众。但是我们更多看到的不是支持而是“无理由”的反对。因为不了解(知识问题)、不理解(情绪问题)和无理由(你说的我都懂,就是不行)等原因,我们经常看到独立中心选址被居民“围攻”,当家人这时候基本上选择“牺牲”机构,息事宁人。



非常认同一位专家的话:现在反对社区透析中心建设的人,未来很可能也是透析患者,那时再支持来不及了。未雨绸缪这件事情,我们一直做得不够好。



最后说资本层面,因为目前大部分中心都是社会资本投入的。前些年行业热了一段,后来大家都跑去投“挣快钱”的“消费型”、“医疗”机构。这两年“消费医疗”被疫情打回原形,“消费型医疗”是误导人的说辞,法律定位上就是“非基本医疗服务”:“挣钱快”≈“门槛低”、“不靠医保”≈无监管+“价格误导”,而基本医疗服务=高技术=高门槛=医疗本质,“消费医疗”≈较低技术=较低门槛—离医疗本质远得很;原来这个道理原来大家不懂,说句不恰当的话:2020年至今,专注基本医疗服务的机构如独立透析中心,不沾疫情的“光”、也不吃疫情的“亏”,患者稳定、收入稳定,还能支援抗疫。



武汉疫情期间,非公血透人是第一支民营的、专业的、成建制的医疗队。上海疫情亦然,非公透析支援队,是第一批抵达上海的专业、成建制的医疗队之一。这好像接近于所谓投资的商业价值和社会价值的融合。



2.技术层面:



(1)政策问题:举个例子,某软件查询结果:成都市“血液透析中心”有限公司47条,大多存续;上海市,11条,除了2个“血液透析中心”+有限公司,其他都不是。



机构准入上说,仍然很多地区无法新增独立血液透析中心设置,包括经济社会发达地区如上海、浙江等,而城乡结合部更是一片空白,如果说城市患者是“跨区治疗”,乡村患者“跨县透析”、“跨市透析比比皆是,也就是说基层透析的发展空间仍然巨大;



医保问题,老生“长”谈,“同工不同酬”同样是提供透析服务,公立机构、医院的收费标准、限额就高,“独立透析中心”就要打折,政策逻辑令人费解。



其他政策配套问题太多,基本都还是可以克服的,不属于“掐脖子”,属于“拽脚脖子”还可以接受,能改当然更好。



(2)专业技术问题:尤其是独立透析中心的设置标准和管理规范,本文绝不是开脱,综合医院、专科医院都可以分“一、二、三级”,独立血透中心的主要规范和标准一刀切。“血液透析治疗风险高本着对患者负责的态度,一视同仁”这是话糙、理更糙。现行标准下,在大都市和城乡都很难普及,高不可攀,尤其乡村透析,这是民生问题。



3.机制原因:



敲黑板:独立血液透析中心只是一类新型医疗机构,不能简单和“非公医疗”、“营利性”等法人形式画等号。独立血液透析中心民企办得、个人办得、慈善机构办得、政府(公立医院)也办得、国企也办得;但这几年疫情下来,本文还是建议企业办,包括民营和国企,国家资金用到提高患者医疗保障水平上。



我们很多省份在患者治疗次数还收限制、HDF还要自费,这其实就是限制患者的生存质量和生命长度。尤其是大都市(房价高、工资高、审批难)、乡村(招人难、标准高)的基层透析服务要普及,恐怕需要政府给点“非市场措施”,补贴“独立透析中心”和补贴民生、高科技企业有啥区别吗?好像没有。



04基层血透机构普及的难点



1.结论



(1)无论“战”时还是平时,基层血透的基础必须夯实;



(2)基层血液透析机构的建设,政府要重视,这不是单纯的“社会办医”,还是大到一个国家、小到一个县城的医疗应急和服务能力的基石。



2.建议



(1)独立中心纳入地方卫生规划,做专项安排,“平时守城、战时出征”;



(2)独立中心标准要分级:不能一刀切、实事求是、因地制宜。



(3)政府支持,尤其是大城市社区透析和乡村透析;



(4)投资层面,可能是疫情两年最稳健的医疗服务行业。



(5)透析行业自身素质要过硬。行业自身要迅速发展,高水平发展,身份可以编外,能力不能“编外”;加快集团化发展,加快行业并购、合并、抱团速度要快、水平要高。



▶ ▶ ▶



可见,透析中心经营困境的破解之处正是在基层。3月2日,第四届诊博会主论坛特邀本文作者——达康医疗副总裁张永强,作题为《为什么说透析中心的未来战场在基层?》的分享,详细拆解透析中心在基层的广阔应用前景,以及如何做好基层透析中心。敬请关注!



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// 本文来源:达康医疗


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